投保重疾險(xiǎn)，常遇三問(wèn)：腫瘤屬于親代可遺傳的疾病嗎？保險(xiǎn)代理人和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人有什么差別？投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍如何認(rèn)定？

日前，北京金融法院在金融街巡回審判點(diǎn)公開(kāi)開(kāi)庭審理一起健康保險(xiǎn)合同糾紛二審案件，進(jìn)一步厘清責(zé)任義務(wù)。

基本案情是這樣的：2022年8月，90后的黃女士向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費(fèi)。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠被拒。黃女士將某保險(xiǎn)公司訴至北京朝陽(yáng)法院。

某保險(xiǎn)公司給出的理由是，黃女士在投保時(shí)故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)，在投保時(shí)卻未如實(shí)告知，主觀上存在故意。不同意黃女士全部訴請(qǐng)。

一審法院依法判決某保險(xiǎn)公司向黃女士支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元；豁免黃女士后續(xù)保費(fèi)；向黃女士退還保費(fèi)6454元；保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

北京金融法院在開(kāi)庭審理時(shí)，合議庭圍繞某保險(xiǎn)公司關(guān)于“腫瘤家族史”詢問(wèn)內(nèi)容和方式的有效性、保險(xiǎn)銷售人員系保險(xiǎn)代理人還是經(jīng)紀(jì)人、投保人是否違反如實(shí)告知義務(wù)、某保險(xiǎn)公司拒賠并解除合同是否具有事實(shí)及法律依據(jù)等問(wèn)題展開(kāi)了法庭調(diào)查，引導(dǎo)雙方當(dāng)事人進(jìn)行舉證質(zhì)證。

根據(jù)法律和司法解釋有關(guān)規(guī)定，投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍限于保險(xiǎn)公司明確詢問(wèn)的事項(xiàng)。北京金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司在《個(gè)人保險(xiǎn)電子投保單》中詢問(wèn)的內(nèi)容是被保險(xiǎn)人是否目前患有或曾經(jīng)患過(guò)遺傳性疾病，而非詢問(wèn)關(guān)于腫瘤家族史的情況，且保險(xiǎn)合同中對(duì)遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。不論從醫(yī)學(xué)專業(yè)還是普通金融產(chǎn)品消費(fèi)者的認(rèn)知，均不能認(rèn)定“腫瘤家族史”屬于“遺傳性疾病”。

同時(shí)，黃女士投保時(shí)聯(lián)系的銷售人員為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，并非某保險(xiǎn)公司的代理人。根據(jù)《保險(xiǎn)銷售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險(xiǎn)銷售人員。一方面保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向投保人詢問(wèn)的事項(xiàng)不能直接等同于保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)；另一方面，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可是其授權(quán)銷售人員向投保人詢問(wèn)的情況下，黃女士履行告知義務(wù)的法律效果亦應(yīng)歸屬于某保險(xiǎn)公司。黃女士已如實(shí)告知銷售人員自己親屬患有腫瘤情況，銷售人員并未進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)，且并未拒絕繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。

保險(xiǎn)期間內(nèi)，黃女士確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司不享有合同解除權(quán)，且上訴人某保險(xiǎn)公司未發(fā)出過(guò)解除合同通知，本案亦應(yīng)適用兩年不可抗辯條款，保險(xiǎn)合同仍處于繼續(xù)履行狀態(tài)，黃女士確診重大疾病后應(yīng)根據(jù)合同約定豁免后續(xù)保費(fèi)。由此，北京金融法院當(dāng)庭宣判：駁回上訴，維持原判。此判決為終審判決。

“據(jù)統(tǒng)計(jì)，近70%的人身保險(xiǎn)案件均涉及投保人如實(shí)告知義務(wù)的厘清與認(rèn)定，且認(rèn)定結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有顛覆性影響?！北本┙鹑诜ㄔ毫竿ジ蓖ラL(zhǎng)郝笛表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的深度介入和大力推動(dòng)，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)投保、核保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，也使得投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行與認(rèn)定更加復(fù)雜。

對(duì)于存在分歧的情況，司法實(shí)踐中有一條規(guī)則，叫做疑義利益解釋規(guī)則。我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

郝笛表示，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保詢問(wèn)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)范圍合理，清楚明確，出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示說(shuō)明，不能濫用詢問(wèn)的權(quán)利任意擴(kuò)大詢問(wèn)范圍或者設(shè)置有歧義的用語(yǔ)。如果出現(xiàn)了概括性條款或者語(yǔ)焉不詳、內(nèi)容歧義的詢問(wèn)內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實(shí)現(xiàn)案件的實(shí)質(zhì)公平。（經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者　李萬(wàn)祥）